“Скорость речи при БАС и возможности ее медикаментозной коррекции”

Г.Н.ЛЕВИЦКИЙ (1,2), Л.А.КЛИМОВА (1,3), Р.В. ЧУБ (2),Э.К.ВАУЛИНА (4),О.С.ЛЕВИН (5)

Скорость речи при боковом амиотрофическом склерозе и возможности ее медикаментозной коррекции

1-Благотворительный фонд помощи больным боковым амиотрофическим склерозом (Москва),

2- Клинико-диагностический центр «Реал Хэлс»(Москва),

3- ГБУЗ Дорожная клиническая больницы г. Новосибирск (Новосибирск), Москва,

4- ГБУЗ Городская клиническая больница им. Ерамишанцева, Москва,

6-Кафедра неврологии Российской медицинской академии последипломного образования, Москва

G.N.LEVITSKY (1,2), L.A.KLIMOVA (1,3), R.V. CHUB(2), E.K.VAULINA (4), O.S.LEVIN (5)

Скорость речи при боковом амиотрофическом склерозе и возможности ее медикаментозной коррекции

1-Russian Charity amyotrophic lateral sclerosis foundation (Moscow), 2- Real Health clinic , Moscow, 3- Dorozhnaya clinical hospital of Novosibirsk,  4- Eramishantsev MoscowCity Hospital, Moscow, 5- Department of Neurology of Russian Postgraduate Medical Academy

Контактный адрес электронной почты – alsrus@gmail.com

Резюме: Проведено открытое сравнительное исследование влияния баклофена и пиридостигмина бромида на дизартрию у 51 больного боковым амиотрофическим склерозом (БАС). При оценке скорости речи до и после нагрузки с интервалом в 3 месяца показано, что дизартрия прогрессирует быстрее на фоне приема пиридостигмина бромида (р=0,019), употребление которого также сопровождалось отсутствием феномена врабатывания (х2=3,9;р=0,048) и большим числом феноменов речевой флуктуации – снижения скорости речи после нагрузки (х2=5,5;р=0,018). Эти данные позволяют рекомендовать баклофен как средство медикаментозной коррекции дизартрии при БАС в рамках схемы паллиативной терапии.

Введение

Боковой амиотрофический склероз (БАС) – смертельное нейродегенеративное заболевание, сопровождающееся поражением центральных и периферических мотонейронов, при котором в частности отмечается нарушение скорости речи или дизартрия.

Дизартрия при БАС может быть связана с поражением двигательных ядер ствола головного мозга (бульбарная дизартрия), нижних отделов коры передних центральных извилин и кортиконуклеарных путей (псевдобульбарная дизартрия) и их сочетаниями.

Афферентное звено (периферические чувствительные рецепторы артикуляторного аппарата, восходящие афферентные пути и сенсомоторная кора) при БАС, как правило, не страдает. Соотношение бульбарной (вялой) и псевдобульбарной (спастической) дизартрии в дебюте речевых нарушений при БАС различно и может меняться с течением болезни.

Дизартрия является первым симптомом БАС в 27% случаев при бульбарном дебюте БАС (1). Дисфагия и атрофия языка наблюдаются у 83% больных с умеренной и грубой дизартрией, а дыхательные нарушения не оказывают влияния на внятность речи. Таким образом, дизартрия является первым бульбарным симптомом при БАС. К моменту смерти анартрия наблюдается у 5% больных БАС ( 2). Скорость речи при БАС снижается при спастической и смешанной дизартрии.

В международной практике первичная оценка дизартрии проводится логопедом специализированного центра БАС. Повторная оценка должна проводиться каждые три месяца для коррекции методов лечения.

Основной характеристикой речи, которую следует оценивать у больного БАС с дизартрией, является ее разборчивость. Именно такой критерий заложен в основу общей оценки дизартрии в современных функциональных клинических шкалах БАС — ALS-FRS и ALS-FRS-R. Выделяют 5 категорий: 4 балла — нормальная речь, 3 балла — отчетливо замедленная, 2 балла — речь, внятная при повторении, 1 — речь в сочетании с невербальным общением и 0 баллов — утрата приемлемой функции речи.

В то же время такая однократная оценка неврологом не всегда адекватно отражает выраженность дизартрии и поэтому недостаточна в силу двух причин: 1) на разборчивость могут влиять невербальные факторы, например выражение лица, эмоциональный фон и интонационные особенности речи больного; успешное использование больным этих дополнительных возможностей сможет усилить общую разборчивость речи, даже если отдельные слова и предложения неразборчивы; 2) с другой стороны, при БАС отмечаются «речевые флуктуации», связанные с утомлением и/или спастичностью: если до осмотра неврологом пациент разговаривал много, в момент осмотра речь может быть менее разборчивой и даже потребовать сочетания с невербальным общением; так как невролог, пациент и его близкие обсуждают много важных вопросов, нередко связанных с волнением больного, это тоже может негативно отразиться на разборчивости речи; невролог, работающий без логопеда, может оценить дизартрию как более выраженную и не дать рекомендаций по коррекции речи, посчитав, что они уже не нужны; довольно часто, если пациент сам записывается на прием по телефону, выраженность дизартрии при разговоре по телефону и при личном общении на приеме различается (3).

Поэтому существуют более подробные шкалы оценки дизартрии — в качественной шкале Гиллеля выделяется 10 стадий дизартрии (4). В основу шкалы положен критерий разборчивости речи; она может применяться и неврологом, и логопедом (Таблица 1).

Таблица 1. Шкала А. Hillel (А. Гиллеля) для оценки стадий дизартрии при БАС

Стадии (в баллах)	Субъективные симптомы	Объективные симптомы
10 — Нормальная речь	Отсутствуют	Отсутствуют
9 — Неулавливаемые нарушения	Заметны только больному или его близким	Скорость и объем не изменены
8 — Улавливаемые нарушения	Заметны окружающим, особенно при утомлении или волнении больного	Скорость не изменена
7 — Очевидные нарушения	Речь внятна, но ее нарушения всегда заметны окружающим	Скорость, артикуляция и резонанс (оттенок голоса) изменены
6 — Иногда требуется повторение слов	Больному приходится повторять отдельные слова в определенных ситуациях, но состав и продолжительность фраз не изменены	Скорость значительно замедлена
5 — Часто требуется повторение слов	Больной часто повторяет слова, близкие могут быть «переводчиками», состав и продолжительность фраз могут быть ограничены	Резкое замедление и затруднение речи
4 — Речь сочетается с невербальным общением	Больной использует речь только для ответа на вопросы	Для устранения проблем с неразборчивостью речи требуется письмо или объяснения другого человека
3 — Возможны лишь односложные ответы	Больной может ответить только «да» или «нет»	Всегда невербальное общение
2 — Возможно лишь выражение эмоций	Больной подает голос, только чтобы выразить чувство, утверждение или отрицание	То же
1 — Анартрия	Больному трудно подать голос, это возможно лишь кратковременно, и он прибегает к этому редко	Больной подает голос при плаче или выражении боли

Прогнозировать начало бульбарных нарушений (в частности, дизартрии) можно при неврологическом осмотре (наличие фасцикуляций на языке), а также по данным компьютерного акустического анализа (5,6).

С помощью стимуляционной ЭНМГ прогнозировать наступление дизартрии можно лишь относительно: с одной стороны, уменьшение амплитуды М-ответов мышц языка при стимуляции подъязычных нервов на 10–20% и увеличение их латентности менее чем на 30% может теоретически свидетельствовать о декомпенсированной аксонопатии; с другой стороны, это исследование не всегда надежно с технической точки зрения (достичь правильности наложения электродов при ограничении подвижности языка и слюнотечении можно лишь при использовании дополнительных фиксирующих устройств, от чего больной БАС может отказаться из-за неудобства) (7, 8). Игольчатая миография языка болезненна, опасна возможностью повреждения артерии языка, а главное — не информативна при оценке спонтанной активности покоя, так как мышцу языка при этом инвазивном исследовании расслабить довольно сложно, а именно наличие спонтанной активности может указать на скорое развитие бульбарных нарушений еще до изменения характеристик потенциалов двигательных единиц. То же касается и игольчатой ЭМГ круговой мышцы рта, и подбородочной мышцы, где оценка спонтанной активности может быть затруднена из-за спонтанных корнеоментальных, корнеомандибулярных, а также ладонно-подбородочных рефлексов, вызываемых миганием или случайными раздражениями ладони больного БАС. Надежность ЭНМГ при стимуляции нижней ветви лицевого нерва и отведении с круговой мышцы рта также дискутабельна: с одной стороны, известны простота метода стимуляции и гарантия правильного наложения отводящего электрода, а также то, что круговая мышца рта иннервируется как лицевым, так и подъязычным нервом; с другой стороны, амплитуда М-ответа может быть преморбидно снижена у лиц старше 65 лет вследствие сенильной полинейропатии, поэтому данный метод (с определением % снижения амплитуды М-ответа и увеличения его латентности), возможно, более надежен у больных БАС в возрасте до 60–65 лет (8,9). Показано, что в 20% случаев БАС выявляется декремент более 15%. Что может указывать на роль нарушений нервно-мышечной передачи в генезе дизартрии при БАС (10).

Важными моментами в оценке речевых нарушений является возможность прогнозировать скорое начало бульбарных нарушений, а также скорое развитие анартрии. Снижение скорости речи ниже 125 слов в минуту (английский язык) прогнозирует наступление грубой дизартрии или анартрии в сроки до одного — трех месяцев (11). Также используются подходы для прогнозирования развития  дизартрии – так Yunusova и соавт. использовали измерение скорости речи и подсчет количества пауз при БАС (12). Та же группа показала , что основными предикторами наступления дизартрии при БАС являются ее артикуляторные характеристики и фонация (13). Та же группа специалистов показала прогностическую ценность таких артикуляторных компонентов речи, как скорость движения губ и челюстей, и таких резонаторных, как паток назального воздуха в прогнозировании темпов дизартрии при БАС (14).

Упражнения для мускулатуры ротоглотки при БАС неэффективны, более того, в некоторых случаях отмечается ухудшение разборчивости речи после речевых упражнений, что связано с учащением негативных речевых флуктуаций, спонтанных, вызванных утомлением или другими причинами (15,16). В доступной литературе мы не нашли материалов, где были бы описаны попытки медикаментозной коррекции дизартрии при БАС.

Целью настоящего исследования явилось открытое сравнительное испытание препаратов Баклосан (Баклофен) в дозе 75 мг в сутки и Калимин (Пиридостигмина бромид) в дозе 180 мг в сутки в плане их влияния на скорость речи у больных БАС.

Материалы и методы

Исследование проводилось на базе ГБУЗ Дорожной клинической больницы г.Новосибирск и OOO Клинико-диагностического центра Реал Хэлс с 2013 по 2015 гг. В исследуемую группу вошел 51 больной, а именно 39 женщин и 12 мужчин, средний возраст 58,3±10 лет, с достоверным БАС согласно Пересмотренным Эль-Эскориальским критериям 1998 года. У всех больных диагноз был подтвержден клиническим неврологическим осмотром, игольчатой и стимуляционной миографией, спирографией, транскраниальной магнитной стимуляцией и магнитно-резонансной томографией центральной нервной системы в проекции дебюта заболевания и в проекции ростральнее лежащего отдела (17 ). Все больные, наблюдавшиеся в Москве, были осмотрены логопедом Э.К.Ваулиной, которой были представлены магнитофонная и видеозапись речи всех пациентов из Новосибирска.  Всем больным проводился тест на скорость речи в виде чтения памятки «Золотые правила хорошего сна» однократно с подсчетом числа слов в минуту, затем проводилось чтение –нагрузка, затем больной повторно читал памятку и подсчитывалось число слов в минуту. Анализ чтения памятки лицами контрольной группы из 15 человек без речевых нарушений показал нижнюю границу нормы скорости речи 90 слов в минуту. Каждый больной оценивался по шкале Гиллеля от 4 до 9 баллов (4). Больным БАС с дизартрией рандомизированно (через одного) назначался баклофен или пиридостигмина бромид. Через 3 месяца тест проводился повторно.Саттистическая обработка проводилась в программе BIOSTAT (Венгрия, 1997). Проводился корреляционный анализ Спирмена. Для иследования переменных, распределявшихся параметрически, использовался Т-критерий Стьюдента. Также использовался критерий хи-квадрат. Достоверными различия считались при р<0,05>

Результаты

Результаты исследования скорости речи больных до и после речевой нагрузки до и после назначения баклофена или пиридостигмина с результатами корреляций с баллом по шкале Гиллеля представлены в Таблице 2.

Подгруппы	CР	СР после нагрузки	СР через 3 мес	СР после нагрузки через 3 мес
Баклофен (n=25)	76.8±12,3	74±21,2	73,3±10,8*	72,7±20,1**
Пиридостимгмина бромид (n=26)	75,1±12,9*	76,3±19.7*	62.7±9,4***	55±8,3****
Корреляция с баллом по шкале Гиллеля	R=0,3;p<0,05	R=0,4; p<0,05	R=0,55;p<0,05	R=0,45; p<0,05

СР- скорость речи
*P=0,7 по сравнению с изначальной СР, по сравнению с СР на баклофене
**Р=0,9 по сравнению с изначальной СР после нагрузки
***Р=0.056 по сравнению с изначальной СР
****Р=0,019 по сравнению с изначальной СР после нагрузки и Р=0,045 по сравнению с СР через 3 мес на баклосане после нагрузки

Таким образом, из Таблицы 2 видно, что изначально СР у больгых БАС двух исследуемыех групп не отличалась. У больных БАС на баклофене диазртрия достоверно не прогрессировала, тогда как на пиридостигмина бромиде СР прогрессировала через 3 месяца на уровне тенденции и значимо после нагрузки. Вместе с тем СР после нагрузки на баклофене была достоверно выше, чем СР после нагрузки через 3 месяца на пиридостигмина бромиде. Во всех группах были выявлены достоверные положительные корреляции между баллом по шкале Гиллеля и скоростью речи, что говорило об объективности способа оценки скорости речи в данном исследовании.Динамика дизартрии у больных БАС, получавших Баклофен и Пиридостигмина бромил предавлена на рисунке 1.

Рисунок 1. Динамика дизартрии при БАС на препаратах Баклосан и Калимин

В группе Баклофена до лечения у всех больных СР была ниже 90 слов в минуту, тогда как в группе пиридостигмина бромида у 20% больных СР была 90 слов в минуту и выше. В рамках настоящего исследования в группе баклофена у 25 % больных дизартрией до лечения выявлен феномен врабатывания (СР после нагрузки увеличивалась), у 25% – не зменялась, а у 50% – снижалась после нагрузки. В группе пиридостигимна бромида до лечения СР не изменялась у 50%, у 12,5%  отмечалось врабатывание, а у 37,5% больных- снижалась. На фоне лечения в группе балкофена врабатывание отмечалось у 60% больных. Отсутствие изменений СР у 10% больных, снижение СР – у 30% больных. В группе пиридостигмина бромида на фоне лечения скорость речи на фоне нагрузки снижалась у всех больных. Таким образом. Феномен врабатывания встечался достоверно чаще в группе баклофена после лечения (х2=3,9;р=0,048), а феномен снижения СР после нагрузки – речевой флуктуации – достоверно чаще в группе пиридостигмина (х2=5,5;р=0,018).

Обсуждение

Исследование показало, что измерение скорости речи до и после нагрузки является адекватным методом оценки артикуляторного компонента дизартрии при БАС, как показано в похожих исследованиях, показатели коррелируют с баллом по шкале Гиллеля (4, 11-14). Двухэтапных тест с речевой нагрузкой исключает возможность оценки неврологом дизартрии , как более выраженной с отсутствием последующих рекомендаций по ее коррекции (3). В результате проведенного лечения оказалось, что на фоне применения баклофена, призванного по возможности компенсировать спастический компонент дизартрии, прогрессирование дизартрии происходит достоверно меньшими темпами, чем при приеме больными пиридостигмина, призванного компенсировать утомление и нарушения нервно-мышечной передачи, которые, по-видимому,не играют существенной роли в патогенезе дизартрии при БАС (10).Выявленные в ходе исследования колебания скорости речи по типу врабатывания. Отсутствия изменений или речевой флуктуации – снижения СР после нагрузки, в том числе спустя 3 месяца, вероятнее всего, отражают возвратно-поступательный ход денервационно-реиннервационного процесса при БАС, описанного в наших ранних исследованиях (17).Эти данные позволяют рекомендовать баклофен как средство медикаментозной коррекции дизартрии при БАС в рамках схемы паллиативной терапии.

Список литературы

1. Carpenter RJ III, McDonald TJ, and Howard FM Jr. The otolaryngologic presentation of amyotrophic lateral sclerosis. Otolaryngology 1978, 86: 479-484
2. Saunders C, Walsh T, and Smith M. Hospice care in the motor neuron diseases. A review of 1000 cases of motor neuron disease. In Saunders C and Teller J (eds): Hospice. The Living Idea. Edward Arnold Publishers, London, 1981, pp. 126-147
3. Tomik B, Wszolek, Pichor A and Szczudlik A. The Use of Acoustic Speech Analysis and Dysarthria Profile Tests in Detecting Early Speech Disturbances in Patients with Amyotrophic Lateral Sclerosis. In: Amyotrophic Lateral Sclerosis: New Research. Christine A. Murray (ed). Nova Publishers, New York, 2006, pp. 217-243
4. Hillel AD, Miller RM, Yorkstone KM et al. ALS Scale. Neuroepidemiol 1989, 8: 142-150.
5. Tomik B, Krupinski J, Glodzik-Sobanska L et al. Acoustic analysis of dysarthria profile in ALS patients. J Neurol Sci 1999, 31; 169(1-2): 35-42.
6. McKhann GM, Griffin JW, Cornbladt DR. Prognosis in Guillain-Barre syndrome. Lancet 1985, 1: 1202-1203.
7. Oh SJ. Clinical electromyography: nerve conduction studies. 3rd edn, 2003, New York, Lippincott Williams and Wilkins, 848 p.
8. Кролль М.Б., Федорова Е.А. Основные невропатологические синдромы. М.: Медицина, 1966
9. Henderson RH and Daube J. Decrement in surface-recorded motor unit potentials in amyotrophic lateral sclerosis. Neurology 2004; 63: 1670-73.
10. Ball LJ, Green J, Beukelman DR and Pattee GL. Bulbar feature assessment: a multi-level approach. Abstracts of the 16th ALS/MND Symposium, 8-10 Dec 2005, Dublin, Ireland. In : Amyotroph Lateral Scler and other Motor Neuron Disord 2005 (6) Suppl 1, p. 120.
11. Yunusova Y, Graham NL, Shellikeri S и соавт. Profiling Speech and Pausing in Amyotrophic Lateral Sclerosis (ALS) and Frontotemporal Dementia (FTD). PLoS One. 2016 Jan 20;11(1):e0147573. doi: 10.1371/journal.pone.0147573. eCollection 2016.
12. Rong P, Yunusova Y, Wang J  Predicting Speech Intelligibility Decline in Amyotrophic Lateral Sclerosis Based on the Deterioration of Individual Speech Subsystems LoS One. 2016 May 5;11(5):e0154971. doi: 10.1371/journal.pone.0154971. eCollection 2016.
13. Rong P, Yunusova Y, Wang J, Green JR. Predicting Early Bulbar Decline in Amyotrophic Lateral Sclerosis: A SpeechSubsystem Approach.Behav Neurol. 2015;2015:183027. doi: 10.1155/2015/183027. Epub 2015 Jun 2.
14. Dworkin JP, and Hartman DE. Progressive speech deterioration and dysphagia in amyotrophic lateral sclerosis. Case report. Arch Phys Med Rehabil 1979, 60: 423-425.
15. Sinaki M and Mulder DW. Rehabilitation techniques for patients with amyotrophic lateral sclerosis. Mayo Clin Proc 1978, 53: 173-178.
16. Brooks BR, Miller RG, Swash M, Munsat TL and Airlie House “Current Issues in ALS Therapeutic Trials” Workshop Contributors (1998). El Escorial Revisted: Revised Criteria for the Diagnosis of Amyotrophic Lateral Sclerosis. https://www.wfnals.org/Articles/elescorial1998.html (The WFN/ALS Website).
17. Сердюк А.В. Динамика денервационно-реиннервационного процесса при болезни двигательного нейрона: Дис. … kанд. мед. наук. М., 2006